Terça-Feira, 21 de Agosto de 2018 - Boa tarde!

CENTRAL DE ATENDIMENTO
(21) 2102-9797
VENDAS
(21) 2102-5555


GRUPO ASSIM SAÚDE

Plano Servidor


Confira aqui todas as informações sobre o plano ASSIM para os Servidores da Prefeitura do Rio de Janeiro.

Somos uma operadora de saúde carioca existente há mais de 29 anos na cidade do Rio de Janeiro. Nossas redes fidelizada e credenciada oferecem atendimento médico de alta qualidade, com profissionais capacitados, utilizando equipamentos de última geração e soluções em saúde. Escolha a ASSIM SAÚDE e você terá opções perfeitas para garantir a sua proteção e da sua família.

Titular e/ou dependente: carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.

DEFINIÇÃO:
Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, após a realização de procedimento.

VALORES DE COPARTICIPAÇÃO
O novo contrato da Prefeitura estabelece os valores de coparticipação constantes da tabela abaixo. IMPORTANTE RESSALTAR QUE NÃO HAVERÁ COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM CASO DE UTILIZAÇÃO DA REDE FIDELIZADA.

PROCEDIMENTO VALOR MÁXIMO(R$)
EXAMES SIMPLES ELETIVOS R$3,88
EXAME SIMPLES - URGÊNCIA R$5,82
TERAPIAS ELETIVAS R$11,64
TERAPIAS - URGÊNCIA R$17,46
CONSULTAS ELETIVAS R$19,40
CONSULTAS - URGÊNCIA R$29,10
EXAMES COMPLEXOS R$27,16
EXAMES COMPLEXOS - URGÊNCIA R$27,16

(*) Cobrança limitada a 40% do valor do evento

A rede credenciada, com informação da rede fidelizada, está disponibilizada através do link, bem como qualquer pesquisa a mesma pode ser realizada pelo acesso “serviços” > “atualização de rede”.

Poderão ser incluídos como dependentes: pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filhos ou tutelado menor, netos, sendo necessário que o servidor possua margem consignável no contracheque. O dependente deverá estar incluído no site da PREVRIO.

Pensionistas não podem incluir dependentes.

- Atendimento médico domiciliar de urgência e emergência.
- Programa de desconto em medicamentos em mais de 6.000 farmácias conveniadas.
- Orientação médica por telefone 24 horas.
- Medicina Preventiva, o ASSIM Special Life, que conta com cinco programas: PGC (Programa de Gerenciamento de Crônicos), PES (Programa de Emagrecimento Saudável), PGPC (Programa de Gerenciamento de Patologias da Coluna), Bebê Assim e SAME (Programa de Saúde Mental).

- Servidores ativos e inativos: desconto em contracheque de 2% do salário, no plano Básico QC (479.427/17-3).
- Dependentes de servidores ativos ou inativos: consignação do valor integral do plano de saúde no contracheque, de acordo com a faixa etária.
- Pensionistas: desconto do valor integral do plano de saúde no contracheque, de acordo com a faixa etária.
- A coparticipação não será cobrada na rede fidelizada do ASSIM SAÚDE. Os procedimentos realizados fora da rede fidelizada serão coparticipados e descontados no contracheque conforme Edital da Prefeitura.
- Não serão coparticipados os procedimentos sucedidos por internação bem como nos casos de urgências ortopédicas.

Você pode entrar em contato através do número 3723-9333 ou se preferir, compareça pessoalmente a uma de nossas agências de atendimento.

Compareça à consulta agendada portando a carteira ASSIM SAÚDE e documento de identidade. A unidade médico-hospitalar providenciará toda a parte administrativa com relação aos controles e andamentos necessários à consulta. Para algumas consultas haverá a necessidade de autorização prévia. O servidor poderá usar a carteira virtual que poderá ser impressa no site da Prefeitura a partir do dia 01/02/2018. A validade da carteira virtual será de 90 dias.
No ato da consulta, assine um único formulário correspondente a data e ao horário de seu atendimento.

Na impossibilidade de comparecimento, remarque sua consulta com no mínimo 24h de antecedência para que seu horário possa ser utilizado por outro associado.

Sua carteira atual permanecerá válida por 90 dias.

Procure no site da ASSIM SAÚDE, através da área Exclusiva do Cliente o local adequado para realizar o exame/ procedimento/terapia ambulatorial solicitado pelo médico na Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Nas unidades médicas credenciadas haverá a necessidade de autorização para alguns procedimentos.

Oferecemos três alternativas para solicitar autorização: você pode entrar em contado conosco pela Central de Atendimento (21) 2102-9797, dirigir- se às agências de atendimento ou através de solicitação feita pelo credenciado ou laboratório/serviço de imagem de sua preferência através do site www.assim.com.br.

Ao solicitar um exame/ procedimento ambulatorial ou terapias ambulatoriais tenha em mãos a solicitação médica e os resultados de exames realizados recentemente.

Para autorização por telefone e nas agências de atendimento é necessário que seja encaminhado ou entregue nas Agências de Atendimento a Guia SP/SADT com os campos de preenchimento legível, ter em mãos sua carteira de associado da ASSIM SAÚDE, já ter escolhido o local de sua preferência para a realização do exame/ procedimento ambulatorial ou terapias ambulatoriais solicitado e informar o código de identificação ou nome completo do médico que solicitou o procedimento.

Feito isso, compareça ao endereço recomendado e indicado na Guia de Serviços portando a carteira ASSIM SAÚDE, documento de identidade e a guia devidamente autorizada, de acordo com a necessidade (sem amassar, rasurar ou rasgar).

Nos casos de internação cirúrgica programada os pedidos serão feitos pelos médicos e/ou hospitais credenciados por estes diretamente à ASSIM SAÚDE.

Para solicitação de cirurgia feita por médico particular, você deve se dirigir a uma das agências de atendimento com a solicitação de procedimento médico e os resultados de exames realizados recentemente. O Beneficiário necessitará redigir uma carta, informando que está ciente que não terá direito ao reembolso para os honorários médicos.

Compareça à unidade hospitalar autorizada mais próxima portando a carteira ASSIM SAÚDE e documento de identidade.

Esclarecemos que compete à unidade médico-hospitalar solicitar a autorização do evento ao plano de saúde, que avaliará todos os direitos contratuais. A acomodação concedida será a preestabelecida no sistema da ASSIM SAÚDE de acordo com o plano escolhido.

Nesses casos, o associado deverá dirigir-se às unidades médico-hospitalares referenciadas ou credenciadas portando a carteira ASSIM SAÚDE e documento de identidade. Ao término do atendimento, o associado deverá assinar a guia SP/SADT, que lhe será apresentada pela unidade médico-hospitalar. Quando se tratar de dependente, que por ser menor de idade, idoso ou incapaz que não possa se identificar, o titular (ou um acompanhante maior de idade) deverá fazê-lo.

O servidor ao formalizar a sua escolha do seu plano através do site da Prefeitura (http://prefeitura.rio/web/previrio/) obrigatoriamente deverá optar pelo Local de Atendimento que desejará retirar a sua carteira. A partir de 01/02/2018, o servidor poderá imprimir a carteira virtual no site da ASSIM Saúde. Acesse www.assim.com.br – Área exclusiva – Cliente – Consulta Carteira Servidor Municipal.

Importante: Sua carteira atual permanecerá válida por 90 dias.

Nas situações de urgência ou emergência em que não for possível a utilização da rede fidelizada constante no Manual do Usuário para consultas, exames ou internações, será efetuado o reembolso das despesas realizadas pelo Beneficiário, observados os limites das obrigações contratuais.

Para a análise do reembolso previsto o pedido deverá ser acompanhado dos seguintes documentos:
• comprovação da impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada informada no Manual do Usuário;
• conta médica discriminada das despesas, incluindo relação dos serviços executados, materiais gastos, medicamentos administrados e exames efetuados, com preços por unidade, acompanhado das vias originais das notas fiscais ou faturas da pessoa jurídica prestadora do atendimento;
• vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso, de auxiliares e anestesistas, com seus números de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e no CPF, bem como a discriminação dos serviços realizados;
• relatório médico que informe o diagnóstico, o tratamento efetuado e as datas de início da terapia, especialmente caso se trate de procedimentos cirúrgicos e de internação.

O reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias após a data da entrega da documentação completa nas agências de atendimento do Contratado, e poderá ser feito mediante:
• crédito em conta corrente, com a indicação do banco e do número da conta corrente do favorecido, que deverá sempre ser o Beneficiário que sofreu o procedimento ou o Beneficiário Titular/Dependente;
• cheque emitido pelo Contratado e recebido em sua sede.

O reembolso deverá ser requerido em até, no máximo, 1 (um) ano, a contar do atendimento de urgência/emergência. Após o referido prazo, o Contratado não estará obrigado a reembolsar a despesa com o referido atendimento.

Não serão reembolsados os eventos que não constarem no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações.

É vedada a transferência a terceiros de crédito de reembolso relativo as despesas realizadas com assistência saúde ou odontológica pelo beneficiário titular e seu(s) dependente(s) vivo(s).

Além do reembolso para urgência e emergência, haverá o reembolso para despesas com anestesista, quando não disponível na rede credenciada constante no Manual do Usuário.

A solicitação do reembolso deverá ser acompanhada das notas fiscais, do relatório médico do evento e do recibo original do profissional em nome do Beneficiário que foi anestesiado. Os recibos, as notas fiscais e o relatório médico deverão conter, obrigatoriamente, o nome legível do Beneficiário, o número do registro do médico no CRM, o carimbo e assinatura do médico e o código do procedimento na TUSS ou descrição de forma legível.

Este reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias após a data da entrega da documentação completa nas agências de atendimento do Contratado, e poderá ser feito mediante:
• crédito em conta corrente, com a indicação do banco e do número da conta corrente do favorecido, que deverá sempre ser o Beneficiário Titular ou Dependente;
• cheque emitido pelo Contratado e recebido em sua sede.

Não serão reembolsados os eventos que não constarem no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações.

É vedada a transferência a terceiros de crédito de reembolso relativo as despesas realizadas com assistência saúde ou odontológica pelo beneficiário titular e seu(s) dependente(s) vivo(s).

Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por uma junta médica constituída por 3 (três) membros, um deles nomeado pelo contratado, outro pelo beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes.



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Revista ASSIM SAÚDE - Edição 19