Fraudes na elegibilidade

Ocorrem quando informações falsas são fornecidas no momento da adesão ao plano de saúde. Isso pode incluir a inclusão indevida de beneficiários que não se encaixam nos critérios do contrato, a omissão de doenças preexistentes para evitar carências ou até mesmo a adulteração de documentos. Esse tipo de fraude prejudica a gestão do plano, podendo levar ao aumento dos custos para todos os usuários.

Fraudes de prestadores

Algumas irregularidades podem ocorrer por parte de profissionais, hospitais, clínicas e outros prestadores de serviço credenciados. Isso inclui a cobrança por serviços que nunca foram prestados, a realização de procedimentos diferentes daqueles autorizados ou a substituição de materiais e medicamentos por produtos de menor qualidade, cobrando o valor do item original. Essas fraudes impactam diretamente a qualidade do atendimento e podem comprometer a segurança do paciente.

Empréstimo de carteirinha

O plano de saúde é um benefício pessoal e intransferível. No entanto, há casos em que uma pessoa empresta sua carteirinha para outra que não possui cobertura, a fim de que ela utilize os serviços do plano. Essa prática configura fraude e pode gerar penalidades para o titular, incluindo o cancelamento do contrato. Além disso, prejudica a sustentabilidade do sistema e aumenta os custos do plano.

Fraudes de OPME

As fraudes envolvendo OPME ocorrem quando fornecedores e profissionais da saúde realizam indicações indevidas desses materiais, buscando obter vantagens financeiras. Isso pode incluir a solicitação de itens desnecessários, a substituição por produtos de menor qualidade ou até mesmo a manipulação de preços. Essa prática gera desperdício de recursos e pode comprometer o tratamento adequado do paciente.

Fraudes de reembolso

Alguns beneficiários tentam obter valores indevidos por meio do reembolso de despesas médicas. As fraudes mais comuns nessa categoria incluem:

● Fracionamento de recibos: quando um único atendimento é dividido em múltiplos recibos, simulando procedimentos adicionais para aumentar o valor do reembolso.
● Reembolso sem desembolso: ocorre quando um recibo é emitido sem que o pagamento real pelo serviço tenha sido feito, com o objetivo de obter o valor de forma fraudulenta.

Ambas as práticas são fraudes e comprometem a agilidade do sistema de reembolso.

Boletos falsos

Criminosos podem se aproveitar da confiança dos beneficiários para enviar boletos falsificados, alterando os dados bancários do pagamento e desviando o valor para contas fraudulentas. Para evitar cair nesse golpe, é essencial sempre verificar os dados do emissor antes de realizar qualquer pagamento e priorizar o uso de canais oficiais da Assim Saúde.